ניתוח אף

ניתוח אף הינו אחד הניתוחים השכיחים ביותר. ניתוח אף נועד לשפר את המראה של אחד האיברים המרכזיים והבולטים בפנים ולטפל בבעיות נשימה נלוות במידת הצורך.

ייעוץ לפני ניתוח אף

מטרת הייעוץ היא להכין את המטופל באופן המיטבי לניתוח וליצור ציפיות נכונות ומציאותיות. בפגישת הייעוץ ישאל דר' חדד מס' שאלות הקשורות להיסטוריה הרפואית של המטופל/ת. שאלות אלה מתייחסות לבריאות הכללית של המטופל/ת ומחלות רקע רלוונטיות כדוגמת סכרת, יתר לחץ דם ומחלות לב. את תישאלי גם על תרופות אותן את נוטלת העלולות להפריע למהלך הניתוח. חשיבות גדולה קיימת גם להרגלי העישון. ככלל, יש להימנע מעישון סיגריות לפחות כחודש טרם הניתוח. הניקוטין והפחמן החד חמצני (CO) המצוי בסיגריה מפריע לאספקת החמצן לפצע הניתוחי. כתוצאה מכך, קיימת הפרעה לאספקת הדם לעור ולריפוי החתכים הניתוחיים. העישון גם עלול להפריע

להתעוררות מההרדמה. בהמשך, תישאלי שאלות הנוגעות ספציפית לאף כדוגמת הפרעות נשימה, שברים וניתוחים קודמים באף. דר' חדד מתרשם גם מהרקע הפסיכולוגי של המנותח/ת ומזהה סימנים של ציפיות מופרזות ולא מציאותיות מתוצאות הניתוח. העברת מידע שאינו מדויק עלול לפגוע בהצלחת הניתוח.

* לתמונות נוספות של ניתוח אף לפני ואחרי 

מרכיבי הבדיקה לפני הניתוח

בהמשך יבדוק דר' חדד את אפך - לבדיקה מס' מרכיבים.

• יש לבדוק תחילה את האף כחלק מהאנטומיה הכוללת של הפנים שכן אחת ממטרות ניתוח האף היא צורת אף נורמאלי ביחס לפנים.
• יש להתייחס לאורך האף לעומת אורך הפנים
• המיקום של שורש האף באזור שבין הגבות, מיקום ואורך השפה העליונה, בלט האף לעומת עצמות הפנים.
• ישנה חשיבות בעיקר למבנה הסנטר לעומת מבנה האף. סנטר שקוע יחסית אשר אינו מטופל בזמן ניתוח האף, ייצר תוצאות שאינן מיטביות.
• יש לבדוק גם את האף כאיבר נפרד. תחילה יש להעריך את טיב העור ועוביו.
• יש לאפיין את האף במבט חזיתי ובמבט מהצד (פרופיל).
• יש להתייחס לאורך האף, רוחבו, ומידת הבלט שלו.
• יש להעריך א-סימטריה קיימת באזור גב האף, סטייה של קו האמצע, הקצה (TIP) והנחיריים. לבדוק המצאות גבנון, TIP  מעובה ונחיריים רחבות.
• כמו כן, להעריך זוויות בין האף לשפה ובין האף למישור הפנים.
• השלב השלישי של הבדיקה מתייחס להערכה פנימית של חלל האף. הדגש פה הוא לגבי סטיית מחיצה והמצאות קונכיות מעובות.

הכנה לפני ניתוח אף

יש להיות בצום 6 שעות לפני הניתוח. במידה שהינך נוטל/ת תרופות קבועות, יש לעדכן את הרופא על כך והוראות מדויקות יינתנו בהתאם. בד"כ ניתן ליטול תרופות קבועות בבוקר הניתוח, תוך כדי לגימת כמות מזערית של מים. יש להסיר את כל התכשיטים טרם הניתוח.

הרדמה מקומית או כללית?

ניתן לבצע ניתוח אף בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. דר' חדד מבצע את הניתוח בהרדמה כללית בתוספת הרדמה מקומית. מטרת ההרדמה הכללית היא ביצוע ניתוח האף כשהמטופל נינוח, שקט, אינו חש בכאב ובחוסר תזוזה מוחלט. תוספת ההרדמה המקומית נועדה להפחית משמעותית את הכאבים בשעות שלאחר הניתוח. בנוסף, תוספת אדרנלין המכווץ את כלי הדם מאפשר את ביצוע הניתוח תחת דימום מינימאלי ובשדה יבש. ביצוע הניתוח תחת הרדמה מקומית בלבד מקשה על המנתח הפלסטי ועל המטופל. לא כל המנותחים מגיבים באופן זהה להרדמה מקומית ולעתים מנותחים מרגישים את הניתוח תחת הרדמה מקומית ומפריעים למנתח בביצוע העבודה. תחת הרדמה כללית ניתן להבטיח תוצאה ראויה.

שיטות לביצוע ניתוח אף

קיימות שתי שיטות לביצוע ניתוח אף, השיטה הסגורה והשיטה הפתוחה. ד"ר חדד רכש מיומנות גבוהה בביצוע שתי הטכניקות הניתוחיות. העדפתו היא לבצע את הניתוח במרבית המקרים בשיטה הסגורה לצורך החלמה מהירה והקטנת היקף הצלקות.

השיטה הסגורה - CLOSED RHINOPLASTY

בניתוח זה, החתכים הם פנימיים ברירית האף ודרכם מבוצע כל הניתוח. הניתוח מתבצע בשיטה "עיוורת" ללא חשיפה של שלד האף - הסחוסים והעצמות. יתרונו הגדול של הניתוח הוא העדר צלקות חיצוניות. בנוסף, הצטברות הנוזלים והנפיחות בניתוח זה היא קטנה יותר ולכן ניתן להתרשם באופן מיידי מהתוצאה האסטטית.

השיטה הפתוחה - OPEN RHINOPLASTY

מוסיפים גם חתך נוסף בחלק התחתון של האף (הקולומלה). תוספת חתך זה תאפשר הרמה של העור מעל שלד האף. יתרונו הגדול של ניתוח זה הוא החשיפה המלאה של כל שלד האף ועבודה תחת ראייה ישירה של כל המרכיבים האנטומיים. חסרונות ניתוח זה הם הצלקת הנוספת, אשר בד"כ עדינה ואינה מפריעה למנותחים. חסרון נוסף נעוץ בעובדה כי בניתוח מופרדות הרקמות באופן נרחב יותר. כתוצאה מכך, ההחלמה ממושכת יותר ומתבטאת בנפיחות ארוכה יחסית ועיכוב ביכולת לחזות את התוצאה הסופית.

ניתוח אף בשיטה הפתוחה מבוצע במקרים מסוימים כדוגמת תיקון של ניתוח אף קודם המצריך השתלת סחוסים במיקום מדויק. לניתוח זה יתרון מסוים גם במקרים בהם נדרש שינוי באזור קצה האף, הכוללת תפרי סחוס והנחה של שתלי סחוס. הגישה לאזור קצה האף מעט מוגבלת בשיטה הסגורה.

עיצוב האף

• גב האף - הטיפול באזור גב האף הוא לרוב הסרת הגבנון. יש להסיר את הגבנון הסחוסי והגרמי (עצם) בהתאם למבנה האף. ההסרה מבוצעת באמצעות סכין או פצירה. בהמשך משייפים את המשטח הנוצר ע"מ להחליק את האזור.
• קצה האף - הבעיות באזור זה הן בד"כ קצה אף רחב או לא סימטרי. לעתים קיים קצה האף נפול במקצת. העבודה באזור זה כוללת הסרת עודפי סחוס לצורך הצרת האף. יש תמיד להשאיר סחוס ברוחב של לפחות 5 מ"מ מכל צד ע"מ להימנע ממראה של אף צר מדי. כמו כן, יש להניח לעתים תפרים שונים המסייעים בעיצוב האף.
• אף רחב - שבירת העצמות הבונות את הקיר הצדדי של האף מתבצע בחלק האחרון של הניתוח בשל הדימום הנלווה העלול להפריע בעבודה על השלבים האחרים. הצורך בשבירת העצמות הצידיות של האף נוצר מאחר שאחרי כריתת גבנון האף, נוצר משטח רחב בגב האף שמכונה "גג פתוח" (Open Roof) ומחייב סגירה לצורך יצירת מראה אסתטי. סגירה זו מושגת באמצעות שבירת בסיס הקיר הצדדי והטיית העצם לכיוון מרכז האף. את שבירת העצמות הצידיות ניתן לבצע בד"כ דרך חתכים פנימיים. לעתים יש צורך בתוספת חתכים זעירים בצידי האף ע"מ להקל על ביצוע השבר.
• נחיריים רחבות - הצרת היקף הנחיריים נעשה כאשר אלה בולטים במיוחד בהשוואה לשאר מבנה האף. הגבול הצידי של הנחיר אינו אמור לעבור קו דמיוני- אנך היורד מהגבול הפנימי של העין לכוון מטה. חריגה מגבול זה מצריכה הצרה של הנחיר. הקטנת נחיריים מותירה צלקת בחיבור בין הנחיר ללחי. הצלקת אינה בולטת וממוקמת בשקע הקיים באותו מקום.
• הפרעת נשימה אפית - הפרעת נשימה אפית נובעת בד"כ משלשה גורמים: סטייה במחיצת האף, קונכיות מוגדלות או מעבר אוויר צר כתוצאה מניתוח קודם. במקרה הראשון יש להסיר סחוס ממחיצת האף או ליישר את המחיצה. בסחוס זה ניתן להשתמש לצורך עיצוב האף (ראה סעיף הבא). לעתים ההפרעה נובעת מקונכיות מוגדלות. הקונכיות הן צבר של רקמה שנועד להעניק לחות לאוויר. לעתים גודלן של הקונכיות מקשה על מעבר האוויר ויש להסירן. במקרה שההפרעה במעבר האוויר נוצרה מניתוח קודם, יש ליטול שתלי סחוס ע"מ למנוע תמט של כנף האף (ראה סעיף הבא).
• שתלי סחוס - במרבית המטופלים, עיקר הבעיה הוא עודף בסחוסי האף. הדבר יוצר לדוגמא את הגבנון הידוע בגב האף או קצה אף רחב. במקרים אלה, יש להסיר חלק מסחוסי האף ע"מ לעצבו. לעתים, יש צורך בסחוסים ממקור אחר בגוף ע"מ לעצב את האף. מדובר בעקר במטופלים להם חסר או א-סימטריה בגב אף או בקצהו. במצבים אלו יש ליטול סחוס מהמחיצה או מחלקה הפנימי של אפרכסת האוזן, לקבעם במקום באמצעות תפר ולעצב את האף מחדש (ראה הסבר מפורט בפרק "תיקון אף שניוני").

החלמה מניתוח אף

בסיום הניתוח, מכסים את העור עם פלסטרים דביקים ומעליהם מניחים גבס פלסטי. הגבס נועד להפחית את הנפיחות לאחר הניתוח ולעצב את הסחוסים במקומם. הסד יישאר על האף במשך חמשה עד שבעה ימים ולאחר מכן יוסר במרפאה. דר' חדד מחדיר טמפונים לאף בסיום הניתוח רק כאשר מתבצע יישור מחיצה או מוסרות קונכיות בולטות. במקרים אלו הצפי לדמם הוא משמעותי והטמפונים מפחיתים דמם זה באמצעות לחץ מקומי. טמפונים אלה יוסרו ביום שלמחרת הניתוח. ביומיים הראשונים לאחר הניתוח צפוי דימום קל דרך הנחיריים. למניעת דמם זה, קצה האף נחבש עם פדי גזה קטנים. ניתן להסיר פדים אלה לאחר כיום-יומיים. מרבית המטופלות משתחררות לביתן ביום הניתוח לאחר מס' שעות מסיומו. בשבוע הראשון לאחר ניתוח אף צפויים נפיחות ושטפי דם סביב העניים והאף.

אין לצרוך מאכלים או משקאות חמים בשבוע הראשון לאחר ניתוח אף. כמו כן, יש להימנע מחשיפה לשמש. כל אלו עלולים לגרום לנפיחות מיותרת ולהרחבת כלי דם- עובדה העלולה לגרום לדימום. יש להימנע מפעילות גופנית בחודש הראשון שלאחר הניתוח. בימים הראשונים, הדבר עלול להגביר את הדימום. מעבר לכך, חבלה באף כתוצאה מהפעילות עלולה להזיק. כדאי להימנע גם מהרכבת משקפיים בשבועיים הראשונים.

ניתן להעריך את שלד האף, לאחר שבוע, בזמן הסרת הגבס. אולם, בשלב זה הנפיחות עדיין משמעותית ולכן לא מדובר בתוצאה סופית. נפיחות זו תפחת משמעותית בשבועות שלאחר מכן אולם תוצאה סופית של ניתוח האף תתקבל לאחר שנה מהניתוח. הדבר חשוב, שכן לא ניתן לבצע ניתוח תיקון, במידת הצורך, במהלך השנה הראשונה.

ניתוח אף: סיבוכים ותופעות לוואי

• נפיחות - רקמות העוברות ניתוח נוטות להתנפח. מדובר בתגובה טבעית ונורמאלית של הגוף, אשר מטרתה, בין היתר, לסייע להחלמתו של האזור המנותח. רוב הנפיחות תיעלם כשבועיים-שלושה לאחר הניתוח, ולאחר חודש היא תפחת כמעט לגמרי. מהחודש השני לאחר הניתוח, קיימת ירידה הדרגתית בנפיחות, כשתוצאה סופית ללא נפיחות כלל צפויה לאחר שנה מהניתוח. הנפיחות ממושכת יותר במטופלים בעלי עור עבה. ראש מורם על שתי כריות בשבוע שלאחר הניתוח עשוי לסייע בהפחתת הנפיחות.
• קשיי נשימה - הנפיחות עלולה לגרום להפרעות נשימה דרך האף בשבועות הראשונים לאחר הניתוח. הפרעות נשימה אלה, יפחתו באופן הדרגתי בחודשים שלאחר הניתוח. תתכן גם הפרעת נשימה בטווח הארוך שהסכנה לקיומה קיימת בכל מטופל העובר ניתוח אף. חלק מהליך הניתוח, האמור לשפר את המראה האסתטי של האף, כולל הצרה של מעבר האוויר, וכתוצאה מכך, הפרעה נשימה בטווח הארוך. בכל מקרה, ניתן לאבחן הפרעת נשימה קבועה רק כשחלפה חצי שנה ממועד הניתוח.
• שטפי דם - בשבעת עד עשרת הימים הראשונים שלאחר הניתוח תבחין/י בסימנים כחולים מסביב לעיניים והאף. מדובר בתופעה נורמאלית המתרחשת לאחר מרבית ניתוחי האף וחולפת מעצמה. לאחר עשרת הימים הראשונים ניתן להראות בחברה ללא מבוכה, אם כי אין עדיין מדובר בתוצאה הסופית של הניתוח.
• קרישי דם - לאחר הניתוח, ישנה הצטברות של קרישי הדם יבשים בפתח הנחיריים. הדבר קורה כתוצאה מהדמם מריריות האף בימים הראשונים. קרישי דם אלו יוצרים אי נוחות באזור האף בשבועות הראשונים לאחר הניתוח ואף יכולים להקשות על מעבר האוויר. ככלל, אין לקנח את האף באופן פעיל בשבועות שלאחר הניתוח. ניתן לטפטף מי מלח בתוך הנחיריים. פעולה זו תשטוף את האזור ותמיס במעט את הקרישים. אין לנקות את הקרישים באופן עצמאי שכן הדבר עלול לגרום לדמם ספונטאני.
• כאבים - הכאב לאחר ניתוח אף איננו משמעותי. בד"כ מופיעים כאבי ראש ואי נוחות באזור האף. במידה שמופיע כאב, ניתן לטפל בו באמצעות נוגדי כאבים פשוטים כאקמול או אופטלגין.
• זיהום - נדיר לאחר ניתוח אף. כאשר נעשה שימוש בשתלי סחוס, הסיכוי לזהום גבוה הרבה יותר בשל חוסר אספקת הדם לסחוס בתקופה שלאחר הניתוח. דר' חדד נוהג לרשום אנטיביוטיקה למניעת זיהום למשך שבועיים כאשר הוא משתמש בשתלי סחוס.

ניתוח אף שניוני: תיקון ניתוח אף

ע"פ הספרות, כ-7-10% ממטופלים שעוברים ניתוח אף, יזדקקו לניתוח תיקון חוזר. תיקון של ניתוח אף קודם דורש מיומנות גבוהה בשל הניסיון הנדרש ושיעור הסיבוכים הגבוה. הסיבות לניתוח יכולות להיות אי שביעות רצון מהתוצאה האסתטית או התפתחות של הפרעות  נשימה דרך האף.

עקרונות ניתוח אף במטופל שעבר ניתוח אף בעבר, דומים מאוד לאלו של ניתוחי אף ראשוניים. אולם, ניתוחים אלו מורכבים יותר ממס' סיבות. ראשית, ברמה הטכנית, שיעור הסיבוכים הנלווים לניתוח אף שניוני גדול יותר. העובדה כי יש לטפל ברקמה מצולקת שכבר עברה ניתוח מהווה בעיה בשל האלסטיות הירודה, אספקת דם המוגבלת וההידבקויות. עובדה נוספת העלולה להקשות על הצלחת הניתוח היא כי הסחוס והעצם כבר עברו שינוי בניתוח קודם או הוסרו לגמרי באזורים מסוימים כדוגמת מחיצת האף, אשר עשויה לשמש "בנק סחוס" היכול לסייע בעיצוב האף. חשוב לזכור כי המטופלים עברו חוויה מאכזבת אחת, ויש להתחיל כעת את כל התהליך מחדש. בנסיבות אלה חשוב לבנות תכנית ברורה לפני הניתוח כולל הבעיות הניתנות לפתרון ואלו שלא. מעבר לכך, יש לתאם ציפיות באופן מפורט וברור.

אחת הבעיות בה נתקלים בניתוח אף שניוני היא הצורך לבנות את האף מחדש. לעתים, חסר נפח אשר יש להשלימו. בעבר היה ניסיון להשתמש בחומרים מלאכותיים, כדוגמת סיליקון, לצורך הגדלה ועיצוב האף. חומרים נכשלו במבחן הטווח הארוך. הם מזדהמים בשכיחות גבוהה, יוצרים לחץ על העור ואף נפלטים ממנו מה שמחייב הוצאתם בניתוח חדש ושימוש בחומרים אחרים. השימוש המקובל כיום הוא בסחוסים מגוף המטופל. השימושים העיקריים בסחוסים אלה כוללים החזרת נפח בגב אף, הרמת קצה אף נפול, תיקון אסימטריה, או שימוש לצורך שיפור מעבר האוויר באזור הנחיריים או בגב האף. ההחלטה על האזור בגוף ממנו נקצור סחוס מתקבלת בהתאם למהות הבעיה, כמות הסחוס הנדרשת, גיל המטופל, ורצונו.

3 מקורות סחוס עיקריים

קיימים שלושה מקורות סחוס עיקריים - מחיצת האף, סחוסי האוזניים והצלעות. האופציה ההגיונית ביותר היא שימוש בסחוס ממחיצת האף.

היתרון באזור זה הוא בכך שאין מייצרים צלקות נוספות באזורים אחרים בגוף, כיון שכבר עובדים באזור האף וקצירת הסחוסים מהמחיצה מתבצעת דרך חתכים פנימיים.

החיסרון הגדול של אזור זה הוא הכמות המוגבלת של הסחוס. לעתים, הסחוס חסר כיון שנקצר בניתוחים קודמים.  אזור שני לקצירה של סחוס הוא אפרכסת האוזן. דר' חדד נוטל את הסחוס מחלקה הפנימי של האפרכסת, פעולה אשר אינה משנה את צורת האפרכסת ואינה פוגעת בה אסתטית. קצירת הסחוס מתבצעת דרך חתך אחורי אשר אינו חשוף במבט קדימה. כאשר נדרשת כמות גדולה של סחוס לעיצוב האף, האזור המועדף הינו סחוסי הצלעות. הפעולה מאריכה את הניתוח, עלולה לגרום לכאבים באזור בית החזה בשבועות שלאחר הניתוח וכרוכה בצלקת בבית החזה.

סיבוכים הקשורים לשתלי סחוס כוללים נפיחות ניכרת בתקופה שלאחר הניתוח עם תקופת החלמה מוארכת ושיעור זיהומים גבוה יחסית בשל העדר אספקת דם לסחוסים בתקופה שלאחר הניתוח. כמו כן, לעתים הסחוס המושתל משנה את צורתו לאחר הניתוח. הדבר קורה עקב ספיגה מסוימת של סחוס לאחר הניתוח ושינוי במיקומו, הדבר עלול להצריך תיקונים נוספים קלים.

ניתוחי גוף ופנים שבהם מתמחה ד"ר חדד:

להחזיר לבטן את המראה שלה עם ניתוח מתיחת בטן מלאה

להחזיר לפנים את המראה הצעיר והרענן עם מתיחת פנים חלקית