שחזור שד

שחזור שד מבוצע בדרך כלל לאחר סיום הטיפול בסרטן השד.

סרטן שד הינה מחלה שכיחה המופיעה בכ-12% מהנשים. הטיפול הוא רב תחומי, וכולל הסרה של הגידול או השד ולעתים טיפול קרינתי, כימי או הורמונאלי. אולם, אין הדבר אומר שאישה אשר עברה ניתוח לכריתת שד, תחיה ללא שד, וישנה אפשרות לשחזר את השד. מגוון השיטות לשחזור שד רבות ויש להתאים לכל מטופלת את שיטת השחזור המתאימה לה.

הערכה טרום ניתוחית

כאשר תגיעי למרפאתי, ננהל שיחה ארוכה הכוללת איסוף מידע על הרקע הרפואי שלך. את תישאלי לגבי מחלות רקע כגון מחלת לב או סכרת, תרופות שקבועות שאת נוטלת ואורח חיים עלול להשפיע על הניתוח כדוגמת עישון. כמו כן אברר לגבי תחלואה דומה במשפחתך או סיפור גנטי היכול לרמז על הופעת המחלה או הישנותה בסיכון גבוה. בהמשך, אפרוש בפנייך את כל השיטות הקיימות לשחזור שד, ואנסה להתאים את השיטה והעיתוי המתאים לגבייך.

חלק מההערכה הטרום ניתוחית מתבצעת גם ע"י כירורג השד האחראי על הצד האונקולוגי וכריתת השד. ההחלטות לגבי השחזור, נגזרות בחלקן מפעולת הכירורג והאופן בו יסיר את השד.

מה הטיפולים המקובלים לסרטן השד?

הבסיס לטיפול בסרטן השד הוא הכירורגי. נוכחות גידול בשד מחייבת הסרה של הגוש (למפקטומי) או הסרה של כל השד (מסטקטומי). הבחירה בין שתי שיטות טיפול אלה מתבצעת ע"י כירורג השד בהתאם לתנאים הנתונים לדוגמא גודל הגידול, גודל השד, נוכחות גידול רב מוקדי, גידול חוזר ועוד. כריתת הגוש בלבד מחייבת תוספת של טיפול קרינתי. לעומת זאת, כריתת השד מצריכה טיפול קרינתי רק במקרים מסוימים. לעתים נדרשת תוספת של טיפול כימותרפי, היכול להינתן לפני או אחרי הטיפול הכירורגי, בהתאם לבחירת כירורג השד. מרכיב נוסף בטיפול הינה הערכת מעורבות בלוטות הלימפה בבית השחי. פעולה זו מהווה חלק מהטיפול הניתוחי ולעתים מחייבת הוצאה של חלק מבלוטות הלימפה כהשלמת הטיפול בתוספת של טיפול קרינתי במידת הצורך.

האם כדאי לעבור שחזור שד?

הטיפול ההכרחי לסרטן השד הוא הטיפול הניתוחי בתוספת הטיפולים הכימיים או הקרינה. שחזור השד מהווה תוספת חשובה לטיפול, המאפשרת לייצר שד בעל מראה אסתטי עם מבנה אנטומי דומה ככל האפשר לשד הטבעי, אשר ישפר את דימוי הגוף של האישה. אמנם אין מדובר בפעולה הכרחית אך יותר ויותר נשים מעוניינות לעבור שחזור שד בזמן כריתת השד או בפעולה נפרדת (בהמשך) ע"מ להשיב את תחושת 'שלמות הגוף'.

מי המטופלת המועמדת לשחזור שד?

המטופלות המועמדות לשחזור שד הן אלה לאחר כריתת שד – בעקבות גילוי של גידול בשד או נשים אשר עברו כריתת שד מניעתית עקב סיפור משפחתי. לעתים הטיפול המועדף בסרטן השד הינו כריתה של הגוש הרלוונטי ולא כריתה של כל השד. במקרים אלו, יש צורך לעתים לעצב את השד מחדש ע"מ למנוע עוות שלו (ראה פרק שחזור אונקופלסטי).

איזה מרכיבים יש לשחזר בשד?

בשד קיימים מספר אלמנטים אשר יש לשחזר. נפח השד, עור השד (המעטפת) והפטמה והעטרה.

נפח השד – את נפח השד ניתן לשחזר ע"י שתל סיליקון או מותחן העשוי מי מלח או שילוב של מי מלח עם סיליקון (ראה בהמשך). ניתן גם לשחזר את נפח השד ע"י העברה של רקמות אחרות מהגוף ('שחזור אוטולוגי') כדוגמת הבטן. אפשרות נוספת היא העברה של רקמה מהגב, אם כי רקמה זו נותנת בעקר כיסוי ובד"כ דרוש מרכיב נוסף (שתל או מותחן) ע"מ להביא רקמה בעלת נפח משמעותי.

מעטפת – כאשר מבוצע שחזור מידי (ראה בהמשך) ניתן להשתמש בעור הנותר בשד לשם שחזור המעטפת. כאשר מבוצע שחזור מאוחר, עור השד מתכווץ ויש "לייצר" מעטפת באופן שונה. ניתן לבצע זאת ע"י מתיחת העור הקיים או באמצעות העברה של עור מאזור אחר בגוף כדוגמת הגב או הבטן.

פטמה-עטרה – שחזור הפטמה והעטרה הוא השלב האחרון בשחזור השד. הסבה לכך נעוצה בעובדה שרוצים לקבל את מראה השד הסופי ואז לתכנן את מיקום הפטמה והעטרה המדויק. את העטרה ניתן לשחזר ע"י קעקוע או השתלת עור מאזור אחר בגוף. את הפטמה ניתן לשחזר ע"י הרמת מתלי עור מקומיים או קעקוע בגוון שונה אשר נותן אשליה של פטמה.

מה העיתוי הנכון לעבור שחזור שד?

ניתן לעבור שחזור שד במהלך אותו ניתוח בו מתבצעת הכריתה ('שחזור מיידי') או בניתוח נפרד, חודשים או שנים לאחר כריתת השד ('שחזור מאוחר'). במרבית המקרים, אין סיבה אונקולוגית להימנע משחזור שד מיידי.

מהם היתרונות והחסרונות של שחזור שד מידי לעומת מאוחר?

בשחזור מיידי, כריתת השד והשחזור מתבצעים באותו הליך, כך שהמטופלת מתעוררת מהפעולה עם שד משוחזר. השחזור המיידי עשוי לשפר את מצבה הנפשי של המטופלת כיון שאין היא צריכה להתמודד עם מצב של העדר שד. יתרונות נוספים של השחזור המיידי הם שמדובר בניתוח בודד עם תקופת החלמה אחת, ללא צורך בתקופת החלמה נפרדת, כאשר השחזור מתבצע בשלב מאוחר יותר.

חשוב לציין כי בכריתת השד, מוסר נפח השד ובד"כ גם הפטמה והעטרה המהווים חלק מרקמת השד. אולם, מרבית עור השד נשמר. בשחזור מידי, ניתן לנצל עור זה, מה שעשוי לשפר את התוצאה האסתטית. בשחזור מאוחר, העור שהושאר מתכווץ, נדבק לבית-החזה ולכן כמות העור מוגבלת, לא ניתן לנצלה כמעטפת, מה שפוגע בתוצאת השחזור.

אחד החסרונות הבולטים בשחזור מידי הינו אספקת הדם הלקויה של מתלי העור הנותרים בשד. עור זה מקבל את אספקת הדם מהפריפריה של השד. אספקת דם זו לעתים אינה מספקת ופעולה נוספת המתבצעת עם השד, כדוגמת שחזור, עלולה לסכן מתלים אלו עוד יותר. גם כאשר מתרחש סיבוך זה, ניתן לטפל בו ביעילות רבה. יש לציין כי ניתוח של כריתה ושחזור מיידי של השד, אורך זמן רב יותר.

יש נשים המעדיפות לדחות את ההחלטה על שחזור שד למועד מאוחר יותר, לאחר שסיימו לטפל בסרטן השד. בשחזור שד מאוחר, כריתת השד והשחזור מתבצעים בשני הליכים נפרדים. שחזור מאוחר מתבצע לפחות שלושה חודשים אחרי ניתוח הכריתה, ולפחות שלושה חודשים אחרי סיום טיפול קרינתי או אחרי סיום טיפול כימותרפי במידה והיו כאלה.

יתרון שיטה זו הוא במשך הניתוח הקצר של כל פעולה. אולם, כאשר מתבצע שחזור מאוחר, המטופלת חווה תקופה של העדר שד עד למועד השחזור. חסרון נוסף הוא העובדה שיש צורך לשחזר את מעטפת השד (העור) בנוסף לשחזור הנפח. בעוד שבשחזור מידי, מעטפת העור נשמרת מהכריתה שבוצעה סמוך לשחזור, בשחזור מאוחר יש צורך לשחזר את נפח השד וגם את המעטפת, שכן זו התכווצה במהלך התקופה שבין הכריתה והשחזור.

מה המשמעות של קרינה לשד?

טיפול בקרינה לשד מהווה אחד הקריטריונים החשובים בבחירת סוג השחזור. בנשים שעברו הקרנות טרם השחזור, יש לבחון את מצב הרקמות בעת קבלת ההחלטה על סוג השחזור המתוכנן.

במידה שאין סימנים המעידים על נזקי קרינה כדוגמת התקשות, פיגמנטציה ואטרופיה (דיקוק) של העור וכמות ואיכות הרקמות בדופן בית החזה הן טובות ומספיקות,  ניתן לשחזר את השד באמצעות שתל או מותחן בהצלחה רבה. שיעור הסיבוכים בשחזור מסוג זה ותחת תנאים אלה הינו נמוך יחסית ושביעות רצון המטופלת גבוהה בד"כ. כאשר איכות הרקמות לאחר הקרינה נמוכה והעור מאבד מהאלסטיות שלו או מתקשה יש מקום לשקול דרכי שחזור אחרות המבוססות בד"כ על רקמות עצמוניות כדוגמת דופן הבטן או הגב על מנת לקבל סימטריה תפקודית ואסתטית בין השדיים, ככל שניתן.

איך ניתן לשפר את הסימטריה בין השדיים?

במקרים של שחזור חד צדדי, תהיה א-סימטריה מסוימת בין השדיים במרבית המקרים, ללא קשר לשיטת השחזור. עקרונות הטיפול בשד השני נקבעים מגודלו, צורתו, רצונה של האישה והמלצות הכירורג/אונקולוג. ע"מ לשפר את הסימטריה בין השדיים, ניתן לבצע פרוצדורה מתקנת נוספת בשד שלא עבר שחזור. אלה כוללות הקטנת חזה, הרמה חזה או הגדלת חזה. ניתן לבצע פרוצדורה זו, במהלך השחזור או כפרוצדורה נפרדת. כאשר מתבצע ניתוח בו-זמנית על שני השדיים, היתרון הוא שניתן להגיע לדרגת סימטריה טובה, בפרוצדורה בודדת עם החלמה אחת. לעומת זאת, כאשר הניתוח על השד שאינו משוחזר מתבצעת כפרוצדורה נפרדת, ניתן להגיע לרמת דיוק גבוהה יותר, מה שעשוי לשפר את התוצאה בטווח הארוך. דר' חדד שוקל כל מקרה לגופו ומחליט לגבי תיקון השד הלא משוחזר בהתאם לתנאים הנתונים.

האם סרטן שד תורשתי אמור לשנות את הגישה לטיפול בסרטן השד והשחזור?

הגידול הסרטני מתפתח כאשר הגנים האחראים לחלוקה הנורמאלית של התאים עוברים שינוי וכתוצאה מכך התאים ממשיכים להתחלק ללא בקרה. הגנים BRCA1 ו-2 BRCA הם דוגמה לגנים שתפקידם למנוע חלוקה לא מבוקרת של תאים. כאשר הגנים הללו, שתפקידם לדכא גידולים, עוברים שינויים, התאים ימשיכו להתחלק בצורה לא מבוקרת ועלול להתפתח סרטן. למעלה מ-93% ממקרי סרטן השד מתפתחים משינויים נרכשים בגנים, כלומר שינויים שאינם תורשתיים. בפחות מ-7% ממקרי סרטן השד, קיים שינוי (מוטציה) מולד בגנים 1 BRCA ו - 2 BRCA, המעלה משמעותית את הסיכון ללקות בסרטן השד או השחלות לאורך החיים. נשים היורשות מוטציות בגנים אלו הן בעלות סיכון של עד 85% לחלות בסרטן שד ובמיוחד בגיל צעיר.

בנשים צעירות אשר הוכח כי קיימת בגופם המוטציה הגנטית, יש לשקול כריתה מונעת של השדיים, ובפרט לפני גיל 40, כדי להפחית את הסיכון שלהן לחלות בסרטן השד. כמובן שבמקרים אלה, יש להציע למטופלות שחזור שד. כריתה מונעת נחשבת אמצעי יעיל אך גם הוא אינו נותן הגנה מוחלטת מפני סרטן שד, וחשוב לזכור שמדובר בניתוח משמעותי עם השלכות גופניות ונפשיות רבות. כאשר אישה שוקלת לבצע ניתוח מונע לכריתת השדיים, חשוב לאסוף את כל המידע הקיים, לשקול היטב את כל ההשלכות של צעד זה. אצל נשאיות שכבר חלו בסרטן שד שוקלים לפעמים כריתה מונעת של השד השני, בגלל הסיכון להופעת ממאירות בשד השני.

שיטות לשחזור שד

• שתל סיליקון

שתל הסיליקון מורכב ממעטפת סיליקון מוצקה ומילוי עם ג'ל סיליקון. שתלי הסיליקון הקיימים כיום והסיבוכים המיוחסים אליהם נדירים יחסית. במקרה שמתרחש סיבוך, ניתן לפתור אותו על ידי ניתוח קצר ופשוט בדרך כלל. לשחזור באמצעות שתלי הסיליקון מס' יתרונות. השתלים רכים יחסית ונותנים תוצאה אסתטית טובה. זמן הניתוח וההחלמה קצרים יותר בהשוואה לשחזורים אוטולוגיים (באמצעות רקמות מהגוף). כמו כן, בגלל שלא צריך להעביר רקמות מאזור אחר בגוף, הניתוח מתבצע באזור השד בלבד, פעולה החוסכת החלמה וצלקת באזור נוסף. יש להדגיש כי שימוש בשתלים מאפשר שימור אופציות שיחזוריות נוספות, כדוגמת הבטן והגב, למועד מאוחר יותר, במקרה של סיבוך או חוסר שביעות רצון מהתוצאה.

חסרונות השחזור באמצעות שתלי סיליקון נובעים בעקר מהיות השתל גוף זר. כתוצאה מכך, הסיכוי להתקשות אזור השד, דליפה מהשתל, הופעת כאב או אי נוחות גדולים יותר. ניתן לשחזר עם שתלים גם שדיים גדולים, אולם ניתן להגיע לתוצאה אסתטית טובה יותר במקרה של שדיים קטנים יחסית ללא צניחה משמעותית.  ניתן לשחזר את שני השדיים באמצעות שתלים.

בנשים שעברו הקרנות טרם שחזור השד, או שצפויות לעבור הקרנות לאחר השחזור, הסיכוי להתכווצות קופסית (ראה בהמשך) גבוה יחסית. כתוצאה מכך – הסיכוי להופעת עיוות וקשיון בשד, גבוהים יחסית. לכן, שתלי סיליקון מהווים אופציה בעדיפות נמוכה במקרים אלו.

קיימים שתי קבוצות של שתלי סיליקון. שתלים עגולים ואלו האנטומיים (אגסיים). אין הבדל בין שתי קבוצות השתלים באשר לאיכות, מבנה המעטפת וחוזקה. הניסיון עם השתלים העגולים גדול הרבה יותר. מטרת השתלים האנטומיים היא לייצר מראה טבעי יותר של השד. הדבר חשוב במיוחד בשתלים המיועדים לשחזורי שד, שם המעטפת דקה וישנה שאיפה להעניק לשד מראה טבעי ככל שניתן. חסרונם של השתלים האנטומיים הוא בעלותם הגבוהה וביכולתם להסתובב. סיבוב שתל אנטומי קורה בשכיחות של כ-1% מכלל המנותחות וגורם לעיוות בצורת השדיים. המקובל הוא כי קיימת עדיפות לשתלים אנטומיים במטופלות עם מעטפת רקמות רכות דקה במיוחד. אצל שאר המטופלות, ניתן להשתמש במידה זהה של הצלחה בשתלים עגולים.

סיבוכים

• התקשות קופסית – בכל אישה העוברת הגדלת חזה או שחזור שד באמצעות שתל נוצרת מעטפת המבודדת את השתל מהגוף. מעטפת זו, הקרויה קופסית, אינה מהווה בעיה בד"כ. לעתים, מעטפת זו מתקשה, עובדה העלולה לעוות את השד ולגרום לכאב ורגישות. הסיכוי להתקשות קופסית גדל משמעותית בשד שעבר הקרנות כתוצאה ממחלת הסרטן.
• דליפה – השתל מורכב מסיליקון ג'ל בתוך מעטפת סיליקון קשיחה יותר. הג'ל עלול לדלוף דרך מעטפת הסיליקון. לרוב מדובר בדליפה מיקרוסקופית שאינה מתפזרת מעבר לקפסולה המבודדת את השתל מהגוף. למרות שאין הוכחה כי דליפה זו יכולה להזיק, הרי שמומלץ להחליף את השתלים. לעתים מדובר בקרע משמעותי יותר של המעטפת עם חשיפה של ג'ל הסיליקון. כיון שג'ל הסיליקון צמיג, פיזורו הוא בד"כ מקומי בלבד והוא אינו מתפשט לאזורים מעבר לשד ולבלוטות הלימפה המנקזות אותו. חברות השתלים מספקות זוג שתלים על חשבונן במסגרת האחריות שהן נותנות למוצר. לסיבוכים נוספים, ראה פרק הגדלת חזה.

מותחן רקמות

השימוש במותחן רקמות נובע מהצורך ביצירת מעטפת מספקת לנפח שד נתון. מותחן הרקמה עשוי מעטפת סיליקון קשיחה ותוכן פוטנציאלי אותו ניתן למלא עם מי מלח. המותחן מוכנס כשהוא ריק מתחת לרקמת השד ושריר בית החזה, ע"מ להשיג תוצאה בטוחה ואסתטית יותר. במהלך הניתוח ינופח המותחן בכמות קטנה של תמיסה פזיולוגית של מי מלח דרך שסתום מיוחד, ע"מ לבדוק את שלמותו, ובמידה כזו שתאפשר את תפירת חתך הניתוח ללא מתח. לאחר הניתוח, המטופלת מגיעה למרפאה בתדירות של בין שבוע לשבועיים לצורך ניפוח המותחן. הניפוח קצר, אינו כואב, ואינו כרוך בהרדמה. לאחר כל ניפוח, ניפחו של המותחן גדל והוא מותח את הרקמות שמעליו באופן הדרגתי. במקרים מסוימים יש צורך לנפח את השתל מעבר לנפח הרצוי על מנת למתוח את מעטפת העור עוד יותר ולקבל צורה וצניחה סימטריים יותר בהשוואה לצד השני. לאחר מס' שבועות עד חודשים, כאשר השד מגיע לגודל המצופה, יש לבצע את השלב השני, החלפת המותחן בשתל סיליקון.

קיים כיום דור מתקדם יותר של מותחנים, המהווים שתלים מתנפחים ומכילים שתי מעטפות: מעטפת פנימית המכילה תמיסה פיזיולוגית של מי מלח (שאותה ניתן לנפח) ומעטפת חיצונית המכילה סיליקון ג'ל צמיג (בניגוד לשתלים קבועים המכילים ג'ל סיליקון צמיג בתוך מעטפת אחת). מטרת מותחנים אלה הוא לשמש כשתל קבוע, והימנעות מניתוח שני להחלפת שתל.

מותחני הרקמות משמשים לשחזור שד מיידי במקרה שאין מספיק מעטפת לכסוי שתל קבוע, או שחזור מאוחר, כאשר יש למתוח ולייצר מחדש את המעטפת החיצונית. יתרונותיהם דומים לאלו של שימוש בשתל קבוע בכל הקשור לזמן הניתוח הקצר, החלמה קצרה והימנעות מהחלמה וצלקת באזור נוסף. בניגוד לשתלי סיליקון קבועים, הניפוח מאפשר לייצר נפח שדיים ע"פ רצון המטופלת, וניתן אף להשיג נפח גדול יותר מאשר טרם כריתת השד. ניתן לשחזר את שני השדיים באמצעות מותחן רקמות.

קיימים גם חסרונות לשימוש במותחן רקמות. ראשית, יש צורך בניתוח שני, להחלפת המותחן בשתל. כמו כן, יש צורך בביקורים תכופים במרפאה לצורך ניפוח המותחן. בשימוש בשתל קבוע, אין צורך בביקורים אלה. הסיבוכים הטכניים הקשורים לשתלי הסיליקון הכוללים קופסית או דלף, רלוונטיים גם למותחנים. יש להדגיש, שבשל פעולת הניפוח, הסיכוי לפגיעה במעטפת המותחן אף גדול יותר.

בדומה לשימוש בשתלי סיליקון, מותחני רקמות מהווים אופציה שיחזורית פחות טובה בנשים שעברו או מתוכננות לעבור הקרנות לאחר השחזור. בנוסף להתכווצות קופסית, עור השד שעבר הקרנות טרם השימוש במותחן, אינו אלסטי, והיכולת להרחיבו מוגבלת.

שתל ו-ALLODERM

כאשר מוחדר שתל או מותחן רקמות לשד, יש צורך בכיסוי שלו ככל שניתן ע"מ להגדיל את רמת הבטיחות של הניתוח ולייצר מראה טבעי ככל שניתן. שריר בית החזה המשמש למטרה זו, מאפשר כיסוי של חלקו העליון של השתל בלבד. בשחזור עם שתל ו- Alloderm, שתל הסיליקון מכוסה בחלקו העליון ע"י שריר בית החזה ואת החלק התחתון של השתל, מכסים עם מוצר מלאכותי הקרוי Alloderm.

Alloderm הוא יריעה של דרמיס מעור אדם, אשר הוצאו ממנו המרכיבים אשר עלולים לגרום לדחייה. החומר משמש כמרכיב ביולוגי אשר מהווה תשתית לתוכה צומחות הרקמות. התהליך נמשך מספר חודשים ובסופו ה – Alloderm הופך לחלק מגוף האישה ומשמש כשכבת כיסוי נוספת המרפדת את השתל. התוצאה הסופית היא שהשתל מכוסה באופן מלא על-ידי שתי שכבות: שכבה אחת של שריר (בחלק העליון) ו- Alloderm (בחלק התחתון) ושכבה שנייה של עור השד. מדובר בשיטת שחזור מתקדמת יותר אשר עשויה לשפר את התוצאה האסתטית באמצעות הכיסוי המלא של השתל ועיצוב הקפל התת שדי, ומעלה גם את בטיחות הניתוח.

הניתוח מתאים לנשים המעוניינות בשחזור מיידי חד - צדדי או דו - צדדי עם שתל. מדובר בניתוח קצר יחסית, אשר אינו מצריך שימוש ברקמות נוספות מאזור אחר בגוף, לצורך העברתן לשד. כיון שמדובר בשתל קבוע, גודל השתל הוא סופי ונפח השד אשר ניתן לייצר עימו מוגבלת. שחזור עם שתל ו – Alloderm אינו מתאים למטופלת אשר עלולה לעבור הקרנות. החיסרון הגדול של שימוש ב –  Alloderm הוא עלותו. מדובר המוצר יקר, אשר אינו מכוסה ע"פ רוב ע"י קופות החולים השונות.

• שחזור באמצעות רקמות עצמוניות

ניתוח לשחזור שד ברקמות עצמוניות, מבוצע בהרדמה כללית, אורכו כארבע עד שמונה שעות, מצריך אשפוז של יומיים עד חמשה ימים, ותקופת החלמה של כשבועיים עד ארבעה שבועות בבית.

שתל עם שריר מהגב (לטיסימוס דורסי)

במקרה זה, שחזור השד מבוצע ע"י העברה שריר הלטיסימוס דורסי (שריר רחב גבי) מהגב אל קדמת החזה. השריר נשאר מחובר בבית-השחי ומקבל משם את אספקת הדם. ניתן לקצור את השריר בשתי צורות. כאשר יש צורך בכיסוי נוסף לשתל, ללא צורך בתוספת עור, השריר נקצר לבדו. כאשר יש צורך בעור מהגב, השריר נקצר בתוספת אי עור מהגב. בין אם ניטל עור מהגב או לא, עור הגב נסגר ראשונית. באזור השד, השריר נתפר על שרירי בית החזה, לצורך יצירת כיס גדול המכסה שתל סיליקון או מותחן רקמות. בכך, ניתן לייצר נפח שד באמצעות השתל או המותחן, וכסוי עבה באמצעות שריר הלטיסימוס והעור. שחזור זה מתאים כמידי או כמאוחר ויכול לשמש כשחזור חד או דו צדדי.

מדובר בניתוח ארוך בהשוואה לשימוש בשתל או מותחן. כיון שהשריר נקצר מהגב, יש צורך בהחלמה של אזור נוסף בגוף. אובדן השריר מהגב אינו מייצר נכות, כיון ששריר הלטיסימוס אינו חיוני בהפעלת חגורת הכתפיים וישנם שרירים נוספים המחפים על חסרונו. כמובן, שיש להתייחס גם לכל תופעות הלוואי הקשורות לשתל הסיליקון בשל השימוש בו בניתוח זה.

הסיבוך העיקרי הנוגע לניתוח זה הוא אובדן המתלה מהגב. השריר מקבל אספקת דם מוגבלת מכלי דם קטן באזור בית השחי. סיבוב השריר לבית החזה, הקרנות לאזור בית השחי ובעיות כלי דם של המטופלת הנובעים מטרשת עורקים, סכרת, עישון וכיוצא בזה עלולים להפריע לאספקת הדם למתלה ולהביא לנמק שלו. יש לבחור את המטופלים המתוכננים לניתוח זה בקפידה ולהשתמש בטכניקה ניתוחית נכונה. למרות אמצעי הזהירות, ייתכן נמק של המתלה.

שיטה לשחזור שד: דופן הבטן

שיטה יעילה ופופולארית לשחזור שד. מבוצעת כאשר הכריתה היא אגרסיבית, עם או בלי נזקי קרינה ניכרים ומותירה רקמות רכות על דופן בית החזה שכמותן ואיכותן אינה מאפשרת שחזור פשוט יותר.

כאשר הבטן תורמת את הרקמה המבוקשת, ניתן להעבירה עם אחד משרירי הבטן אל דופן בית החזה ושם לעצב ממנה שד חדש. ניתן גם להעביר רקמה מהבטן באמצעות ניתוק מלא של הרקמות השונות כולל כלי הדם המזינים אותן (עורק ווריד) וחיבורם מחדש בדופן בית החזה בעזרת מיקרוסקופ ('מיקרוכירורגיה'). בשחזור באמצעות דופן בטן ניתן להביא מעטפת עור רבה ונפח משמעותי, ללא צורך בשתל בד"כ. לעיתים רחוקות, כשהחסר שנוצר אחרי הכריתה הוא כה גדול או שהשד השני הוא בנפח גדול יחסית, יש צורך בתוספת שתל.

שיטת שחזור זו מתאימה בעקר כאשר השדיים גדולים וצנוחים או שיש נזקי קרינה בשד המשוחזר. יתרון הגדול בקצירת רקמה מדופן הבטן היא בהבאת נפח גדול ממקור עצמוני, פעולה המונעת את הסיבוכים הקשורים לשתלי סיליקון. בניתוח גם מתקבל עור נוסף (מעטפת) המונע שימוש במותחני רקמה. כמו כן, נטילת עודפי השומן והעור מהבטן מאפשר לשפר את מראה הבטן כפי שמבוצע בניתוח מתיחת בטן. כתוצאה מכך, המטופלת מרוויחה שד משוח ומתיחת בטן כתוצר לוואי. חסרון הניתוח הוא משכו הארוך יחסית וההחלמה האיטית שעלולה להארך כשבועיים עד חודש.

שחזור שד אונקופלסטי

כאשר מתבצעת כריתה שמרנית של גוש בשד (למפקטומיה) ייתכנו עיוותים משמעותיים הגורמים לשד לאבד את המראה האסתטי. הטיפול בהקרנות, המתלווה לכריתת הגוש בד"כ, גורם לאבדן אלסטיות של הרקמות ועיוות נוסף המקשה עוד יותר את התיקון. בשנים האחרונות, התפתחה גישה המאפשרת לשפר את מראה השד לאחר הסרת הגוש. מדובר בשחזור מיידי של השד ע"י שימוש ברקמת השד ועיצובה מחדש (רה-ארגון), ללא שתלי סיליקון או מי מלח וללא רקמות מרוחקות מהבטן או מהגב. הגישה האונקופלסטית מנצלת טכניקות כירורגיות המשמשות להקטנת שדיים או הרמת חזה ובכך מתקבל מראה אסתטי משופר. בהקטנת שדיים מסירים חלק מנפח השד בעוד שבשחזור אונקופלסטי משתמשים ברקמת השד העודפת, על מנת למלא את החסר שנוצר. כיון שיש צורך ברקמה מהשד ע"מ למלא את החסר, נשים עם שדיים קטנים או עם גידול גדול יחסית אינן מתאימות לשיטת טיפול זו.

יתרון נוסף של הגישה האונקופלסטית היא האפשרות לכרות גידולים בשוליים רחבים יותר. כתוצאה מכך, ההסתברות להשגת שוליים נקיים מגידול גבוהה יותר, ומכאן גם הורדת הפוטנציאל לחזרה מקומית של המחלה.

שחזור פטמה ועטרה

שחזור הפטמה והעטרה מתבצע כשלשה חודשים לפחות לאחר הניתוח האחרון בו הושגה סימטריה תפקודית ואסתטית סבירה בין השדיים. את העטרה ניתן לשחזר ע"י קעקוע או השתלת עור מאזור אחר בגוף. את הפטמה ניתן לשחזר ע"י הרמת מתלי עור מקומיים או קעקוע בגוון שונה אשר נותן אשליה של פטמה.סה"כ מהלך שחזור השד, הפטמות והעטרות נמשך בדרך כלל בין שלושה חודשים עד שנה מתחילת התהליך ועד לסיומו.

שחזור שד – סיבוכים ותופעות לוואי

משך האשפוז לאחר הניתוח נמשך כיממה בד"כ במקרה של שחזור עם שתל/מותחן וכשלשה עד חמישה ימים במקרה של נטילת רקמה מהבטן או הגב. המטופלת משוחררת לביתה לבושה בחזייה ועם מס' נקזים (בתלות בסוג השחזור) לתקופה של מס' ימים. ניתן לחזור לפעילות בהדרגה כשבועיים לאחר הניתוח.

סיבוכים ותופעות לוואי יכולים להופיע בכל ניתוח ואצל כל כירורג פלסטי, ואינם מעידים על רשלנות. על המטופלת להבין את הסיבוכים הפוטנציאליים טרם הניתוח ולחתום כי היא מבינה שהם עלולים להתרחש.

• דימום

שכיחותו כאחוז אחד משחזורי השד. מתאפיין בד"כ בא-סימטריה ניכרת בין השדיים, נפיחות, מתח וכאבים בשד המדמם. בד"כ מתרחש בשעות שלאחר הניתוח. במקרים אלה יש לחזור לחדר הניתוח ע"מ לזהות את כלי הדם המדמם ולעצור את הדימום.

• זיהום

שכיחותו כ- 5% בניתוחים מסוג זה. מתבטא באדמומיות באזור השד, הפרשה רגישות מקומית ולעתים חום. מופיע בד"כ כ – 5 ימים עד שבועיים לאחר הניתוח. דר' חדד נותן טיפול אנטיביוטי רחב טווח בזמן הניתוח ע"מ להימנע מבעיה זו. זיהום יכול להופיע בקו התפר או סביב השתל. במידה ואובחן זיהום שטחי, בד"כ ניתן לפתור את הבעיה באמצעות טיפול אנטיביוטי. נוכחות זיהום עמוק יותר באזור השתל עלול לסבך את המצב מאחר וזיהום וגוף זר אינם יכולים להתקיים זה לצד זה. לעיתים, ישנו צורך במתן אנטיביוטיקה לתוך הוריד, על מנת להתגבר על הזיהום ובמקרים אחרים יש צורך בניתוח נוסף על מנת להחליף השתל ולנקז את ההפרשות. במצבים מסוימים לא ניתן להחליף את השתל, ויש צורך להוציא את השתל הישן ולהמתין חצי שנה עד להחדרת שתל נוסף .

• נמק

הבעיה קיימת בד"כ בשחזור מידי. במקרים אלו, עקב כריתת השד, מנותקת באופן חלקי אספקת הדם של מתלי העור הנותרים, והסיכוי לנמק גדל. הפרעות בזרימת הדם העלולות לנבוע מעישון, סכרת, נזקי קרינה, טרשת עורקים או מתח בזמן סגירת החתך הניתוחי, מגבירים שכיחות לנמק.  הסיכוי לנמק הוא עד כ-10% מכלל המנותחות העוברות שחזור מיידי. נמק בעור יכול להאריך את תקופת ההחלמה ועשוי להצריך ניתוחי תיקון נוספים בעתיד. לעתים, יש אף צורך להוציא את השתל ולהמתין לריפוי מלא בטרם יוחלט על שיטת שחזור אחרת או ניתוח חוזר.

• צלקות

הצלקות שנותרות אחרי הניתוח קבועות ואינן נעלמות. ניתן לשפר את הצלקות אך לא ניתן להעלימן או לשנות את מקומן באופן משמעותי. הגורמים העיקריים הקובעים ריפוי של חתך ניתוחי ומראה הצלקת בהמשך הם זרימת הדם לאזור, יכולות הריפוי של המטופל, עובי העור באזור, המתח על החתך הניתוחי ושינויים בעור כתוצאה מטיפול קרינתי. במהלך תקופת ההבשלה הביולוגית של הצלקת, האורכת כשנתיים בד"כ, תחול הבהרה, השטחה וריכוך של הצלקת. מאחר שלא ניתן לצפות מראש את טיב הצלקות בכל מנותחת, לא ניתן להבטיח שהן תהיינה שטוחות ועדינות. במקרה שהצלקת מורמת ואדומה, ניתן לטפל בה באמצעות משחות או רפידות סיליקון, פלסטרים מיוחדים, זריקות סטרואידים או לייזר בהתאם למקרה. לעתים, יש אף לבצע ניתוח נוסף על מנת לנסות ולשפר את הצלקת.

• התקשות

בכל מקרה בו מבוצע שחזור או הגדלת חזה, ישנה תגובה טבעית של הגוף לשתל, המתבטאת בניסיון של הגוף לבודד את הגוף הזר ולייצר סביבו מעטפת. לעתים רחוקות, המעטפת מתקשה, כתוצאה מהיווצרות רקמת חיבור עבה סביב השתל. התקשות זו עלולה ליצור רגישות, כאב ועיוות בשד. להתקשות דרגות חומרה שונות הנעות בין מצב קל בו השד מעט מוצק יותר אך ברמה שבדרך כלל אינה מפריעה למטופלת. בדרגות החמורות יותר, שם נקראת התופעה הצטלקות קופסתית  (capsular contracture), ישנם כאבים, עיוות של השד, אי נוחות במגע וחוסר יכולת לשכב על הבטן. ההצטלקות הקופסתית יכולה להתרחש שבועות עד שנים לאחר הניתוח. במקרים הקלים, אין צורך לטפל בד"כ.  במקרים החמורים יותר ניתן לטפל באמצעות מסאז' ותרופות אנטי דלקתיות, עם שיפור מסוים במצב בכמחצית מהמטופלות. כאשר הטיפול השמרני לא מועיל, יש להסיר את הקופסית באופן חלקי או מלא או לחרוץ אותה במס' מוקדים ע"מ לשחררה. גם לאחר ניתוח זה, תתכן חזרה של הקופסית.

• תחושה

במהלך כריתת השד נפגעים כמעט כל העצבים התחושתיים בעור השד. כתוצאה מכך,  התחושה בעור השד המשוחזר לעולם אינה באיכות של שד טבעי. שינויים אלו יכולים לבוא לידי ביטוי בנמלול, רגישות יתר ואף גרד בעור השד המשוחזר. מצבים כאלה משתפרים בד"כ תוך שנה מרגע הניתוח אך יכולים גם להיות בלתי הפיכים.

• א-סימטריה

ללא קשר לזהות המנתח וסוג השחזור, לא ניתן להשיג סימטריה מושלמת של השדיים. הא-סימטריה יכולה להתבטא בנפח השדיים, צורתם, במידת הצניחה של השד והפטמות, בקוטר העטרות ובגובה וסדירות הקפל התת-שדי. השד המשוחזר פחוס יותר (פחות בולט) בד"כ לעומת השד התקין. עובדות אלו נכונות גם לאחר פרוצדורה נוספת בשד התקין לצורך שיפור הסימטריה בין השדיים. ניתן לבצע הערכה של הא-סימטריה רק לאחר כ-3 חודשים מתום הניתוח, בשל השינויים המתרחשים בשד בתקופת ריפוי הפצעים.

• קפלים וקמטים

על פני כל שתל, מכל סוג שהוא ייתכנו קפלים וקמטים. השתלים המודרניים דחוסים בג'ל צמיג יותר ומלאים יותר ולפיכך יש על פניהם פחות קפלים וקמטים. למרות זאת, ניתן להרגיש לפעמים את קצוות השתל. לעיתים נדירות, ניתן לראות גם את גבולות השתל. הסיכוי להרגיש או לראות את קצוות השתל תלוי במידה ניכרת ביחס שבין גודל השתל והמעטפת שלו. ככל שהשתל גדול יותר ומעטפת הרקמות הרכות המרפדות אותו דקה יותר, רואים ומרגישים יותר את השתל, וכן את הקמטים והקפלים שעל פניו.

• שתל מסתובב

הבעיה רלוונטית בעקר לגבי שתלים אנטומיים. שיעור סיבוב שתל אנטומי הוא פחות מאחוז. הטיפול משתנה בהתאם למצב. בשלב ראשון, ניתן לנסות ולסובב את השתל למקומו ללא ניתוח. פעולה זו עשויה להצליח אך קיים סיכוי שהתופעה תחזור על עצמה בעתיד. כאשר לא ניתן לסובב את השתל והבעיה מפריעה למטופלת, יש צורך בניתוח נוסף. בניתוח, ניתן להחליף השתל האנטומי לשתל עגול ובכך למנוע הישנות של הבעיה, או להחליף השתל האנטומי לאחר ולהדק את הכיס בו מצוי השתל. ככלל, שתלים עגולים בטוחים יותר בתחום זה וגם אם יסתובבו, לא ישנו צורתם. אולם, בשתלים עגולים עם ג'ל צמיג ובעיקר עם פרופיל גבוה, יכול השתל להתהפך ולגרום לעיוות בצורת השד. במצב כזה יש לבצע את אותן הפעולות כפי שתואר למעלה לגבי שתלים אנטומיים.

• בלאי

השתלים מהדור החדש הם בעלי מעטפת עבה וחזקה ומלאים בסיליקון ג'ל צמיג שסבירות הדליפה או הקרע מהם היא נמוכה מאוד. ככלל, לא ניתן לצפות בוודאות את אורך חיי השתל ומתי יהיה צורך להחליפו.  בעשור הראשון לאחר הניתוח, עולה הצורך בהחלפת השתל מסיבות בלאי בפחות מ- 10% מהמנותחות. אולם, קיימת המלצה מארגון המזון והתרופות האמריקאי להחליף שתלים כעשור לאחר החדרתם, בשל ריבוי הסיבוכים בתקופה שלאחר מכן.

• הדמיה תקופתית

ישנה הוכחה מדעית ברורה כי אין שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד בנשים שבגופן קיימים שתלי סיליקון. יחד עם זאת, יש ליידע את הרופא המטפל בעת בדיקת ממוגרפיה ואולטרה סאונד על נוכחות השתלים. נוכחות שתלים בשדיים מקשה במעט על ביצוע בדיקות ההדמיה ומצריכה צילומים בזויות רבות יותר על מנת להעריך את השד.

קרא עוד: ניתוח הצמדת אוזניים לילדים

קרא עוד: ניתוח מתיחת פנים